| PREGUNTAS BASICAS | SUS RESPUESTAS |
| Fecha de su primera menstruación: | |
| Fecha del periodo menstrual mas reciente: | |
| Duración del periodo (días): | |
| Tipo de flujo menstrual (fuerte, mediano, ligero): | |
| ¿Tiene sangrado entre periodos? | |
| ¿Usted menstrúa cada 28 a 30 días, o sus ciclos son irregulares? | |
| ¿Que medicamentos, píldoras anticonceptivas, hormonas, y/o suplementos toma usted de manera regular? | |
| (Anote la frecuencia con que toma estos medicamentos y su dosis). | |
| Anote cualquier enfermedad que halla padecido (incluyendo enfermedades de transmisión sexual) y cirugías. | PADECIMIENTO O CIRUGIA: FECHA: |
| Anote los padecimientos mas importantes de sus familiares mas cercanos: | |
| Anote las alergias que padezca: | |
| ¿Utiliza tabaco? En caso afirmativo, ¿Cuánto y con que frecuencia? |
|
| ¿Ingiere alcohol? En caso afirmativo, ¿Cuánto y con que frecuencia? |
|
| ¿Alguna vez ha utilizado
drogas? En caso afirmativo, ¿Cuáles, cuanto y con que frecuencia? |
|
| ¿Tiene dolor con
los periodos menstruales? Trate de reconocer el patrón
del dolor. Si usted tiene dolor durante el periodo menstrual,
es importante que mencione a su médico si este es todo
el tiempo, o si va y viene. Estas preguntas se responden mejor
llevando un diario del dolor (vea abajo), este diario la pone
al corriente con la fecha, el día del ciclo menstrual,
la intensidad y la duración del dolor (ejemplo, si dura
todo el día o solamente una parte). |
Si No
En ocasioneses |
| PREGUNTAS ESPECIFICAS SOBRE DOLOR | SUS RESPUESTAS |
| ¿Presenta dolor con el acto sexual? | Si No En ocasioneses |
| Al hablar a su medico sobre el dolor que experimenta durante el acto sexual, sea abierta y honesta sobre el tipo de dolor que presenta, si aparece con la penetración profunda o si es todo el tiempo, si el orgasmo empeora el dolor y sobre que métodos lo alivian. | El dolor empeora con la penetración
profunda |
| ¿Tiene usted movimientos intestinales dolorosos? | Si No En ocasiones |
| Muchas mujeres con endometriosis
reportan dolor intestinal significativo, incluyendo movimientos
intestinales con dolor, dolor rectal, estreñimiento o diarrea.
El Doctor también querrá saber si en alguna ocasión
usted ha presentado sangre en las heces fecales y si cualquiera
de estos síntomas ocurren durante la menstruación. |
Tengo movimientos intestinales
dolorosos |
| ¿Tiene usted dolor pélvico durante el ejercicio físico? | Si No En ocasiones |
| Algunas mujeres con endometriosis reportan sentir mas dolor cuando efectúan ejercicio físico extenuante. El dolor puede ser más severo durante la menstruación. |
El dolor con el ejercicio empeora durante la menstruación |
| ¿Cuando comenzó el dolor? | El dolor inició hace _____ años
|
| Donde está el
dolor? |
 |
| Tipo de dolor? Al describir el dolor considere que adjetivos describen mejor lo que siente. Algunas mujeres describen frecuentemente el dolor de endometriosis como quemante, punzante, cólico, pungitivo, frío, filoso, exquisito o presión. |
|
| Severidad del
dolor Existen varias formas con las que puede describir la severidad del dolor. Por ejemplo, usted puede escoger un adjetivo tal como excruciante, severo, moderado o leve. O puede elegir el uso de una escala de dolor calificando en la escala de uno (sin dolor) a diez (dolor tan severo que provoca el desmayo). Si es útil, usted preferirá la escala de dolor de Andrea Mankosky (vea abajo). Adjetivo (s) que mejor describen mi dolor: |
Dolor en escala de 1-10: _____ |
| PREGUNTAS ESPECIFICAS SOBRE DOLOR | SUS RESPUESTAS |
¿Qué tan
severo es el dolor en este momento? |
|
| ¿Cuantos días
al mes presenta dolor? Si usted tiene una buena memoria podrá estimar el número de días en los que presenta dolor cada mes, de cualquier forma, muchas de nosotras tendemos a dejar el dolor fuera de nuestras mentes después que este se ha ido, así que nuestros cálculos estimándolo no siempre son precisos. Por lo cual un diario de dolor pélvico (ver abajo) es una mejor forma para determinar con certeza cuantos días de cada mes presenta dolor. |
Número de días por mes en los que tengo dolor: ______ |
| ¿Está
empeorando el dolor? |
El dolor ha empeorado mucho |
| ¿Como impacta el
dolor en su vida? Cuente a su doctor si usted ha faltado al trabajo o la escuela o rechazado invitaciones debido a sus síntomas. El doctor también preguntará si el dolor ha evitado que se involucre en deportes o ejercicio. |
|
| Anote los medicamentos que ha tomado
tratando de aliviar el dolor. ¿Han resultado efectivos estos
medicamentos? Muchas mujeres con endometriosis han tratado de aliviar el dolor con algún tipo de analgésico o anti inflamatorio. Cuente al doctor de cualquier medicamento de venta sin receta o que por prescripción médica halla recibido o esté recibiendo y cuando estos reducen sus niveles de dolor. |
¿Efectivos? |
| Anote cualquier alternativa que utilice actualmente (o halla utilizado) para aliviar el dolor. Cuando los métodos tradicionales no funcionan, muchas mujeres incorporan enfoques alternativos (como acupuntura, medicina quiropráctica, bio retro- alimentación) para ayudarse a aliviar el dolor. Cuente a su médico si esta usted tomando medicina herbolaria o en algún tratamiento mediante medicina alternativa para el dolor y cuando estos métodos han resultado efectivos. |
¿Efectivo? |
| OTROS SINTOMAS: | SUS RESPUESTAS |
| ¿Presenta náusea con la menstruación en forma rutinaria? | Si No |
| ¿Vomita durante la menstruación? |
Si No |
| ¿Presenta sangrado vaginal
anormal o poco común en algún momento del ciclo? |
Si No |
| ¿Presenta dolor al orinar
o sangrado en la orina en algún momento del ciclo? |
Si No |
| ¿Tiene distensión abdominal durante
la menstruación o en otras ocasiones? |
Si No |
| ¿Tiene dificultad para subir o bajar de peso? |
Si No |
| ¿Presenta fatiga? | Si No |
| DIARIO DEL DOLOR (EJEMPLO) | ||||||
FECHA |
DIA DEL CICLO |
ACTIVIDADES Y EJERCICIO |
NIVEL DE DOLOR (escala_ de 1-10) |
TIPO Y LOCALIZACION DEL DOLOR + OTROS SINTOMAS
|
¿CUANTO DURÓ EL DOLOR? |
MEDICAMENTO |
Marzo 15 |
Día 4 |
caminata matutina 30 minutos |
3 |
Cólico y opresión debajo del
ombligo
Diarrea después de comer |
2 horas |
Tylenol (moderadamente efectivo) |
| ESCALA DE DOLOR DE ANDREA MANKOSKI (uso autorizado) | ||
| 0 | Sin dolor. | No require medicamentos. |
| 1 | Molestia muy leve – punzadas leves ocasionales | No require medicamentos. |
| 2 | Molestia muy leve – punzadas fuertes ocasionales |
No require medicamentos. |
| 3 | Suficientemente molesto como para distraerla. | Los analgésicos leves son efectivos (ejemplo: aspirina, ibuprofen) |
| 4 | Si usted se concentra bien en su trabajo lo puede ignorar, pero aún le distrae. | Los analgésicos leves alivian el dolor por 3-4 horas. |
| 5 | No puede ignorarlo por mas de 30 minutos. | Los analgésicos leves reducen el dolor por 3-4 horas. |
| 6 | No puede ignorarlo por ningún periodo de tiempo, pero aún puede acudir a trabajar y participar de actividades sociales. | Analgésicos más fuertes (Codeina, Vicodin) le reducen el dolor por 3-4 horas. |
| 7 | Dificulta su concentración, interfiere con el sueño, usted puede funcionar con esfuerzo. Los analgésicos fuertes son parcialmente efectivos. | Los analgésicos más potentes alivian el dolor (Oxycontin, Morfina). |
| 8 | La actividad física está severamente limitada. Puede leer y conversar con esfuerzo. La náusea y el mareo aparecen por el dolor. | Los analgésicos más fuertes tienen mínimo efecto. Los más potentes reducen el dolor por 3-4 horas. |
| 9 | No puede hablar – llora o se queja sin control – cerca del delirio. | Los analgésicos más potentes son solo parcialmente efectivos. |
| 10 | Inconsciente. El dolor la desmaya. | Los analgésicos más potentes son solo parcialmente efectivos. |